Una nueva recomendación con número 14/2016, dirigida a la Secretaría de Salud del Estado, emitió la Comisión Estatal de los Derechos Humanos de Baja California (CEDHBC) por violaciones a los derechos humanos en agravio de una mujer y su bebé.
Lo anterior, en relación a un caso de violencia obstétrica e inadecuada atención médica así como pérdida de la vida en el Centro Avanzado de Atención Primaria a la Salud Ruiz y 14 y Hospital General en el municipio de Ensenada.
De acuerdo a los hechos, el 6 de enero de 2015 una mujer de 21 años (secundigesta) acudió a dicho Centro de Salud en donde fue atendida por un médico general adscrito al nosocomio.
Ahí, fue diagnosticada con embarazo de 12 semanas de gestación por lo que fue referida para seguimiento médico al Hospital General.
Posteriormente, el 26 de mayo de 2015, regresó al Hospital General donde fue valorada por una licenciada en enfermería y obstetricia quien le advirtió que tenía un embarazo de bajo riesgo de 32 semanas.
Como seguimiento a su embarazo, el 9 de junio de 2015 en el servicio de Gineco-obstetricia fue valorada por una médico gineco-obstetra, quien la diagnosticó con 37.5 semanas de embarazo por fecha de última menstruación y 34 semanas de embarazo por ultrasonido normo evolutivo.
El 10 de julio la paciente presentó poco movimiento fetal por lo que al trasladarse al servicio de urgencias, del nosocomio antes mencionado, le mostraron el ultrasonido que se le practicó dos días antes en el que se estableció que el producto presentaba circular simple de cordón en cuello, manifestándole que no se preocupara, que el producto podía nacer por parto natural.
El 20 de julio fue nuevamente a revisión y le informaron que no se encontraba el médico especialista, por lo que le pedían regresara preparada por si necesitaba hospitalización. Dos horas después, fue examinada por un sexto médico que le dijo calculó 43.4 semanas por fecha de última menstruación y 40.1 semanas por ultrasonido.
Al momento no se encontró algún dato de alarma indicando internamiento al día siguiente para valoración de las condiciones cervicales para la toma de decisión del trabajo de parto o terminación del embarazo por vía abdominal.
Al respecto, la embarazada precisó que se le realizó el ultrasonido y que no pudo escuchar la frecuencia cardíaca, pero la enfermera le dijo que regresara a su casa porque faltaban muchos días para “aliviarse”. Al salir del consultorio acudió al sanitario observando que presentaba una especie de sangrado.
Horas después, aproximadamente a las 07:30 horas del mismo día, fue atendida hasta las 09:45 horas quienes al realizarle la revisión no detectaron actividad en área cardíaca, por lo que solicitaron realizar ultrasonido por radiólogo quien corroboró “óbito (muerte fetal intrauterina) de 40 de semanas de gestación, cefálico, placenta grado III (placenta madura), líquido ILA8 (índice de líquido amniótico)”.
Con motivo de los citados hechos el 4 de agosto de 2015 se inició el expediente CEDHBC/ENS/291/15/4VG .
Del análisis realizado al conjunto de evidencias que integran el expediente CEDHBC/ENS/291/15/4VG, la CEDH contó con elementos que permitieron acreditar transgresiones a los derechos a la protección de la salud en perjuicio de ambos pacientes.